Faskia ja faskiajärjestelmä, määritelmä
Faskia- sanaa käytetään, kun kuvaillaan ja tarkastellaan kudosta mikroskooppisesta makroskooppiseen. Eri faskia eroavat toisistaan rakenteeltaan, hermotukseltaan ja toiminnoiltaan ja siksi myös niiden toimintahäiriöihin liittyvät oireet ovat erilaisia.
Faskiajärjestelmä- sanaan liitetään toiminnallisia ominaisuuksia, kuten esimerkiksi voimansiirto, sensorisia (proprioseptio, interoseptio, nosiseptio), nesteen virtauksen ja haavan paranemisen säätelyä sekä fibroottisia patologisia prosesseja.
Schleip, Robert, Gil Hedley, and Can A. Yucesoy. ”Fascial nomenclature: Update on related consensus process.” Clinical Anatomy 32.7 (2019): 929-933.
Caterine Fede on bioteknologi, joka on ollut Padovan yliopiston anatomian laitoksella tutkijana 10vuotta päätyönään selvittää faskian solurakennetta – mikroskooppisesta makroskooppiseen. Jos haluat vilkaista vertaisarvioitujen julkaisujen määrää, käy pubmed-tietokannassa hakusanoilla ”fede c AND fascia”.
Why fascia research is only getting started | Lateral Think Podcast Ep 114 with Dr Caterina Fede
Toinen mielenkiintoinen ja lateraalista ajattelua avaava on ortopedian erikoislääkärin, anatomian professori Carla Steccon haastattelu faskian osuudesta mm. myofaskiaalisessa kivussa, proprioseptiikassa, motorisessa koordinaatiossa. Pubmed-tietokannasta hakusanoilla ”stecco c AND fascia” löydät 140 vertaisarvioitua tutkimusta (23.9.2024)
Haastattelijana kollega ja FM 3-vuotisella kansainvälisellä kurssilla Padovassa opiskeleva fysioterapeutti Jack Melbournen urheilufysioterapian klinikalta.
Tutustutaan ensin erilaisiin faskioihin, joista faskiajärjestelmä rakentuu.
Kaavakuva ihosta syvää faskiaan. Huomaa ihonalaiskudsta jakava pinnallinen faskia ja iholigamentit. Retinaculum cutis.
Nosta peukalolla ja etusormella poimu kyynärvarren ihonalaiskudosta. Sormiesi välissä on nyt kehon tiheimmin ja toiseksi tiheimmin hermotettua kudosta, iho ja pinnallinen faskia (Fede et al). Ihonalaiskudoksessa on pinnallinen ja syvä rasvakudos ja niitä erottava pinnallinen faskia. Iholigamentit (retinaculum cutis) yhdistävät ihon pinnalliseen faskiaan ja pinnallisen faskian syvään faskiaan (kaaviokuva), tässä tapauksessa kyynärvarren aponeuroottiseen faskiaan (fascia antebrachii).
Aseta sormet kyynärvarren ihon päälle, paina kevyesti, jotta saat hyvän kontaktin ja liikuta ihonalaiskudosta ylös, kunnes tunnet vastuksen ja palauta alaspäin vastukseen. Voit testata myös poikittaisliikettä. Vastus syntyy iholigamenttien kiristymisestä. Iholigamentit sallivat ihonalaiskudoksen mukautumisen esimerkiksi raajan ja nivelten liikkeisiin ja lihassupistuksiin sillä ne ovat yhteydessä (lihaksiin liittyvään) syvään faskiaan, joka raajoissa on aponeuroottista ja vartalossa epimysiaalista. Kokeile ihonalaiskudoksen ja pinnallisen faskian mukautumista liikkeeseen kehon eri osissa. Kaulalla pinnallinen faskia sisältää platysma-lihaksen, kasvoilla ilmelihakset, rintarauhanen sijaitsee pinnallisessa faskiassa samoin kuin pinnalliset imusolmukkeet ja -suonet.
Suurin osa ihonalaiskudoksen liikkeestä tapahtuu pinnallisen ja syvän faskian välillä, syvässä rasvakerroksessa.
Liikuttele sormia ja tunnustele kudosta ja sen mukautumista, liukuuko se hyvin, onko se pehmeää vai fibroottista, kovemman tuntuista. Tunnustele/palpoi toisesta kohdasta ja vertaa tuntemuksia. Tällainen tunnustelu ja liikuttelu on normaaliolosuhteissa kivutonta. Palpoitava tuntee otteen paineen, liikuttelun suunnan ja nopeuden ja otteen lämpötilan.
Tunnustele kämmenen volaaripuolta ja jalkapohjaa ja huomaat, että ihonalaiskudos ei liiku yhtä paljon. Kämmenen volaaripuolelta ja jalkapohjasta puuttuu syvä rasvakerros. Pinnallinen faskia fuusioituu syvään faskiaan ja muodostaa kämmenen palmaarifaskian ja jalkapohjan plantaarifaskian pinnallisimman kerroksen. Pinnallinen rasvakerros iholigamentteineen muodostaa kantapään rasvapatjan. Pinnallinen faskia fuusioituu osittain syvään faskiaan nivelten lähellä.
Pinnallinen faskia on ihon jälkeen tiheimmin hermotettua kudostamme. ihon kanssa yhteistyössä sillä on merkittävä rooli eksteroseptiossa, lämmönsäätelyssä ja imunesteen kuljetuksessa. Haavojen paranemisessa fibroblastit vamma alueelle ovat peräisin pinnallisesta faskiasta.
Pinnallinen faskia ympäröi pinnallisia imu- ja verisuonia (pitää ne auki) ja hermoja suojaten niitä. Jos pinnallisen faskian/ihonalaiskudoksen mukautuminen liikkeeseen on alentunut tai estynyt arven (leikkaus, tapaturma, sädetys), turvotuksen (ja siitä syntyneen fibroosin) tms. seurauksena, se vaikuttaa kaikkiin niihin elementteihin, joihin se on yhteydessä. Oireet ovat siksi moninaiset turvotuksista, ihotuntomuutoksista polttelevaan kipuun, paineen, kireyden tunteeseen, lämpötila- värimuutoksiin sekä ihomuutoksiin (Fede ym. 2022, Suarez-Rodriguez ym. 2022, Petrelli ym. 2023).
Lihaksiin liittyvät syvät faskiat; aponeuroottinen ja epimysiaalinen faskia.
Aponeuroottinen faskia ympäröi raajojen lihaksia ulottuen jalkapohjasta ja lonkkaan ja kämmenestä olkavarteen. Selässä se muodostaa lanneselkäkalvon (TLF) ja vatsan puolella rectus abdominis-tupen. Aponeuroottinen faskia on kuin jänne, sillä se toimii lihasten kiinnityskohtina ja välittää voimia. Noin 30% lihassupistusvoimasta välittyy lihaksiin liittyvien faskioiden kautta (Huijing ym.).
Aponeuroottinen faskia muodostaa raajojen lihasten aitiot ja sulkee liikeketjut liittäen raajojen segmentit toisiinsa. Aponeuroottinen faskia jatkuu retinaculum-rakenteena nivelten yli ja on yhteydessä kaikkiin nivelrakenteisiin ja luukalvoihin. Se muodostaa akilleksen paratenonin, jännetupen, on vahvasti kiinni patellaarijänteessä ja yhteydessä plantaarifaskiaan.
Useat tutkimukset osoittavat, että aponeuroottisessa faskiassa on runsaasti vapaita hermopäätteitä ja proprioseptoreita. Hermosäikeet ja -päätteet ovat jakautuneet verkkona kaikkialle faskiaan ja käsittävät noin 1,2% sen tilavuudesta. Ne ovat tiiviisti yhteydessä kollageenisäikeisiin ja ympäröivään sidekudosverkkoon ja niitä on paljon verisuonten ympärillä.
Häiriöt aponeuroottisen faskian mukautumisessa vaikuttavat paikallisesti ja ulottuvat koko liikeketjuun. Mukautumisen häiriöt muuttavat myös perifeeristä syöttöä ja ovat usein osallisina liikekontrollihäiriöissä ja voivat johtaa rasitusvammoihin ja ylläpitää vammakierrettä.
Tunnustele kyynärvarren ihonalaiskudoksesta seuraavaan kerrokseen aponeuroottiseen faskiaan, jonka alla on lihasta peittävä epimysiaalinen faskia. Näiden välissä on löyhän sidekudoksen muodostama liukupinta. Voit verrata tuntemuksia raajan eri osissa. Palpoi aponeuroottisen faskian tension muutosta raajan eri asennoissa ja lihasten jännittyessä. Testaa myös sen mukautumista liuúttamalla pienellä liikkeellä.
Aponeuroottinen faskia on rakentunut 2-3 yhdensuuntaisten kollageenisäikeiden muodostamasta kerroksesta ja kerrosten välisestä löyhästä sidekudoksesta, joka mahdollistaa kerrosten välisen liukumisen, jolla faskia mukautuu liikkeisiin. Lisää liukumisesta faskian fysiologia osiossa. Kuva Petteri Haikola
Epimysiaalinen faskia
Lihasta peittävä ohuempi ja elastisempi epimysiaalinen faskia rakentuu kollageenisäikeistä ja sisältää noin 15% elastisia säikeitä.
Epimysiaalinen faskia peittää jokaista lihasta ja on niin tiukasti kiinni peittämänsä lihaksen sisäisessä sidekudosverkostossa, että niitä on mahdotonta erottaa toisistaan.
Useat tutkijat (Brunner ym. 2000, Yucesoi ym. 2007, Purslow 2009, Huijing 2009, Maas 2010) ovat osoittaneet, kuinka 30–40 % näiden lihasten tuottamasta voimasta ei välity jännettä pitkin, vaan pikemminkin lihasta ympäröivän sidekudoksen kautta. Lihasten sisäinen sidekudosverkosto (perimysium, endomysium) on rakenne, jonka kautta voimaa voidaan välittää lateraalisesti vierekkäisten lihassäikeiden välillä. Lisäksi lihaksen sisäinen sidekudosverkosto jatkuu lihasta ympäröivään sidekudosverkostoon ulottaen vaikutuksen lihaksen rajojen ulkopuolelle. Jänteiden faskikuluksia ja monilihasjänteitä (kuten akillesjänne) ympäröivä sidekudoksinen perusaine-verkosto voi myös toimia voimien jakajana (Maas & Finni 2018).
Monet lihassäikeet eivät välttämättä ulotu origosta insertioon. Nämä lihakset voivat siirtää voimaa vierekkäisten lihassäikeiden välillä vain yhteisen perimysiuminsa kautta, mikä osoittaa, että voimansiirto voi tapahtua muitakin reittejä kuin lihasjänneliitosta kautta (Huijing ym. 2001). Näitä jänteen ulkopuolisia välitysvoimia voidaan käyttää myös nivelen stabilointiin. Lihaksen tuottama voima ei riipu ainoastaan sen anatomisesta rakenteesta, vaan myös kulmasta, jossa sen säikeet ovat kiinnittyneet lihaksen sisäiseen sidekudokseen ja niiden suhteesta epimysiumiin ja syviin sidekudoksiin (Turrina et al 2013). Esimerkiksi jo 3viikon immobilisaatio voi muuttaa lihaksen sisäistä sidekudosta (Järvinen ym.2002)) samoin kuin kohonnut lihasjäntevyys (spastisuus) (de Bruin ym.2014, Bar-On ym. 2015). Näistä lisää omissa osioissaan.
Lihaksen tonus vaikuttaa suoraan epimysiaalisen ja aponeuroottisen faskian tensioon suorien lihaskiinnitysten ja jänteisten laajentumien välityksellä. Toistuessaan vedot muodostavat säikeisiä vahvistuksia, jotka näkyvät makroskooppisesti anatomisissa dissektioissa.
Myofaskiaalisten yhteyksien ansiosta on samansuuntaisissa liikkeissä toimivien lihasten välille syntynyt anatominen jatkuvuus. Tämä haastaa aikaisemman ajattelumallin, jonka mukaan lihakset ovat morfologisesti itsenäisiä toimijoita (Wilke ym. 2016, Stecco ym.2023).
Lihaksiin liittyvät faskiat ja lihassukkula
Lihasta peittävässä epimysiaalisessa faskiassa on vapaita hermopäätteitä, jotka eivät ole Pacini- tai Ruffini-päätteitä (proprioseptoreita). Vapaita hermopäätteitä on paljon verisuonten ympärillä, mutta ne ovat myös jakautuneet tasaisesti kaikkialle säikeisiin komponentteihin. Lisäksi epimysiaaliset faskiat muodostavat yhteyden toisentyyppiseen hermostoreseptoriin, lihassukkulaan. Itse asiassa lihassukkulan kapseli on yhteydessä lihaksen sisäiseen sidekudokseen, perimysiumiin ja sen välityksellä epimysiumiin ja lihasten välisiin kalvoihin (Stecco ym. 2015).
Lihassukkulat ovat lihaksen sensorisia reseptoreita, jotka ensisijaisesti havaitsevat muutoksia lihaksen pituudessa. Minimaalinen venytys (kynnys vastaa 3g jännitystä) stimuloi lihassukkulan säikeitä. Lihassukkula voi toimia ja vastata gammaärsykkeeseen vain, jos perimysium on joustava ja mukautuva. Muutokset lihaksen sisäisten sidekudosten (perimysium, endomysium) ja/tai sitä peittävän epimysiumin tai aponeuroottisen faskian mukautumisessa vaikuttavat lihassukkulan toimintaan ja siten lihaksen/lihasten toimintaan.
Epimysiaalinen faskia on myös yhteydessä neuraaliseen faskiaan, sillä se muodostaa perifeerisiä hermoja ympäröivän paraneuriumin, hermotupen (Stecco ym. 2020). Tästä ja faskian ja neurodynamiikan yhteydestä kohdassa FM ja neurodynamiikka.
Faskian fysiologiaa
Faskia on hyvin hermotettu monimutkainen rakenne, joka koostuu solunulkoisen perusaineen (ECM extra cellular matrix) ympäröimistä erilaisista soluista.
Faskian jokaisella osatekijällä on oma funktionsa:
SOLUT määrittävät faskian metabolisia ominaisuuksia
Fibroblastit tuottavat kudoksen tukisäikeistön: kollageeni- ja elastiinisäikeet ja ylläpitävät kudosten rakenteellista eheyttä ja järjestystä. Fibroblastit stimuloituvat kudoksen tensiomuutoksista.
Faskiasyytit ovat fibroblasteja, jotka ovat erikoistuneet tuottamaan hyaluronihappoa → säikeiden ja kerrosten välinen liukuminen. Faskiasyyttejä on noin 30% terveen faskian fibroblasteista (osuus vaihtelee faskian sijainnista riippuen). Ne ovat pyöreitä ja niitä ympäröi runsas HA kerros. Faskiasyyttejä stimuloivat leikkaavat liikkeet tuottamaan voiteluainetta kudosten ja säikeiden väliseen liukumiseen (Stecco C 2018).
RESEPTORIT sopeuttavat faskiat eri olosuhteisiin. Adrenergiset reseptorit (AR) kuuluvat sympaattiseen hermostoon ja endokriiniseen järjestelmään. AR:t välittävät fysiologisia toimintoja. Ne ovat osallisena suoraan ja epäsuorasti mukauttamassa fibroblastin toimintaa: Lisäävät TGF-ß1 tuottoa, ECM tuottoa ja fbroblastien liikkumista (Liao ym. 2014).
Faskioiden fibroblasteissa on estrogeeni- ja relaksiini hormonireseptoreita. Estrogeeni ja relaksiini vaikuttavat ECM uudismuodostukseen, inhiboiden fibroosia ja inflammaatiota ja ne ovat merkittäviä faskian jäykkyyteen vaikuttavia tekijöitä (Fede ym.2016), Faskiakudoksen mRNA ja CB1 jaCB2 proteiini reseptorit sijatsevat fibroblasteissa. Faskian fibroblastien CB –reseptorit voivat olla osallisina faskian fibroosin ja inflammaation säätelyssä (Fede ym.2016) Liikkuminen ja manuaalinen käsittely vaikuttavat endokannabinoidien tuottoon elimistössä.
VESI JA HA määrittävät säikeiden liukumisominaisuudet. Hyaluronihappo on ECM:n tärkein komponentti (Frasher ym.1997). Se sitoo vettä, mahdollistaa säikeiden ja kerrosten välisen liukumisen, eli kudosten mukautumisen liikkumiseen ja lihassupistuksiin (Benetazzo ym. 2011).
HA:n konsentraatio, molekyylipaino,siihen liuenneet ionit, lämpötila ja proteiinien kovalentit ja ei-kovalentit sidokset vaikuttavat sen fyysis-kemiallisiin ominaisuuksiin, viskoelastisiteettiin. HA:n homeostaasin häiriöt muuttavat viskoelastisiteettia (Amir ym.2021). Jos HA:n tiheys faskian sisällä lisääntyy esimerkiksi trauman, immobilisaation, ylikuormituksen tai muun patologisen prosessin seurauksena se voi aiheuttaa HA-ketjun itse-aggregoitumisen, jolloin sen viskositeetti ECM:ssa lisääntyy. Seurauksena muuttuu syvän faskian, epimysiumin ja perimysiumin käyttäytyminen (Cowman ym. 2015, Raghavan ym.2016, Menon ym.2020). Käytännössä tämä tarkoittaa jäykkyyttä, kireyttä, jopa liikerajoituksia ja kipua sekä lihastoiminnan muutosta.
HERMORAKENTEET tekevät faskiasta aistivan. Suarez-Rodriquez ym.2022 tekemä kirjallisuuskatsaus osoittaa, että faskiat ovat hyvin hermotettuja ja hermopäätteet koostuvat erityisesti vapaista hermopäätteistä, proprioseptoreista ja nosiseptoreista, joita on enemmän patologisissa tilanteissa. Pienten hermosäikeiden verkostot tunkeutuvat kauttaaltaan faskiaan, mikä paljasti sen mahdollisen roolin myös kivussa. Pinnallinen faskia oli toiseksi hermotetuin kudos ihon jälkeen (Fede ym. 2020) Pinnallisessa faskiassa autonomisen hermotuksen suhteellinen prosenttiosuus on 33,82 % (Fede ym.2022).
KOLLAGEENI- ja ELASTIINISÄIKEET antavat faskialle sen mekaaniset ominaisuudet. Fede Caterina 2022 Winter School 2022 Padova.