Faskiamanipulaatio® Stecco
Faskiamanipulaatio® on ollut osana fysioterapiaa Suomessa vuodesta 2011 ja ensimmäiset kurssit täällä pidettiin 2012 ja suomenkielinen kurssitus alkoi 2014.
Kysyin Padovassa Stecco Instituutissa kesäkuun lopulla 2024 FM® taso 3 -kurssin suorittaneilta fysioterapeuteilta (36 suomalaista kurssikuva alla), miten FM on vaikuttanut heidän tapaansa ajatella ja toimia käytännön fysioterapiatyössä. Vastaukset olivat yhtenevät:
” Se on laajentanut käsitystä niistä mekanismeista, jotka vaikuttavat tule-vaivojen syntyyn, pitkittymiseen ja komplisoitumiseen. sekä tarjonnut tältä pohjalta mahdollisuuden kehittää omia manuaalisia taitoja ja saavuttaa parempia hoitotuloksia.”
” FM on lisännyt ymmärrystä ihmiskehosta systeeminä, miksi meidän on katsottava kokonaisuutta ja kehollista historiaa, että voimme helpottaa nykyistä oiretta.”
Faskiamanipulaation® taustaa ja sen biomekaanisen mallin kehittyminen
Luigi Steccon lapset anatomian professori ja ortopedian erikoislääkäri Carla Stecco ja fysiatrian erikoislääkäri lääkäri Antonio Stecco ovat tehneet perinpohjaista faskian anatomian ja fysiologian tutkimusta alkuun pariisilaisen Rene’ Descartes ja Italiassa Padovan yliopiston anatomian tiedekuntien kanssa. Palsamoimattomien ruumiiden dissektioiden antama uusi histologinen ja anatominen tutkimustieto on täydentänyt ja kehittänyt edelleen Luigi Steccon esittelemää biomekaanista mallia. Anatomisten tutkimusten lisäksi tutkimustyön alla ovat histologia, hormonaalisten tekijöiden vaikutus faskiaan, fibroblasti ja faskiasyytti ja niiden reseptorit, eri faskioiden hermotus, sitoutuneen ja sitoutumattoman veden yhteys hyaluronihapon toiminnassa ja oireilussa sekä kliininen potilastutkimus.
Carla Steccon luento IASP:n (Kansainvälinen Kivuntutkimus yhdistys) webinaarissa faskian osuudesta myofaskiaalisessa kivussa ja motorisessa koordinaatiossa:
https://youtu.be/mAr39CXy0Ks?si=Wj4NmMNxkCTHD51U Role of fascia in myofascial pain and
motor coordination The myofascial unit
Carla Stecco 2023 IASP 2023
Alustuksena Faskiamanipulaation esittelylle on Padovan ylipiston Anatomian ja Urheilulääketieteen yksiköiden professorin, ortopedian erikoislääkärin Carla Steccon abstrakti
Padua Symposium on Myofascial Pain, Fibromyalgia and Fascial Pain Disorders Eur J Transl Myol 33 (4) 12194, doi: 10.4081/ejtm.2023.12194 14
Tausta
Faskioita on vuosien ajan pidetty vain ”lihasten valkoisena kuorena” ja niiden makroskooppiseen ja histologiseen anatomiaan on kiinnitetty hyvin vähän huomiota. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että pystytään selvästi tunnistamaan erilaisia faskiaelementtejä, kuten pinnalliset ja syvät faskiat, joista jokaisella on omat erityiset piirteensä.
Pinnallisessa faskiassa on runsaasti elastisia säikeitä, se on mukautuva ja kiinnittyy vahvasti ihoon. Pinnallinen faskia ympäröi ja suojaa pinnallisia verisuonia ja hermoja ja sillä on luultavasti keskeinen rooli lymfaattisessa virtauksessa.
Syvistä faskioista voidaan erottaa kaksi suurta ryhmää: aponeuroottiset faskiat, jotka toimivat eri lihaksia yhdistävänä siltana ja jokaista lihasta peittävät epimysiaaliset faskiat.
Syvät faskiat muodostuvat kerroksittain järjestyneistä kollageenisäikeistä ja jokaista kerrosta erottaa seuraavasta ohut runsaasti hyaluronaania sisältävä löyhä sidekudoskerros. Kollageenisäikeet määrittävät faskian mekaanista käyttäytymistä ja hyaluronaani määrittää kudosten nesteisyyttä ja liukumiskykyä.
Traumat, asentomuutokset tai immobilisaatio voivat muuttaa kaikkia näitä elementtejä. Faskian tilan muutokset (rajoittunut, densifikoitunut) aiheuttavat kroonista jäykkyyttä, voiman heikkenemistä ja epänormaaleja liikemalleja.
Faskiat ovat myös erittäin hyvin hermotettuja. Sensorista ja autonomista hermotusta on niin paljon, että faskiaa voidaan pitää aistinelimenä. Faskioiden sisällä on kolmenlaisia hermopäätteitä:
- Vapaiden hermopäätteiden muodostama verkosto, joka on kokonaan faskioiden sisällä ja pystyy aistimaan kaikki faskiassa tapahtuvat tension muutokset. Nämä reseptorit ovat avaintekijöitä proprioseptiossa ja liikkeen suunnan aistimisessa mutta ne ovat myös mukana nosiseptiossa.
- Autonomisten säikeiden osuus hermosäikeistä on pinnallisessa faskiassa noin 35% ja syvässä faskiassa se on hieman pienempi. Ne sijaitsevat pääasiassa verisuonten ympärillä ja vastaavat siten faskian sisäisestä verenvirtauksesta mutta autonomisen hermoston säikeitä on myös keskellä sidekudosta ja ne voivat siten olla osallisina faskiakudoksen fibroottisissa prosesseissa.
- Lihassukkulat ovat perimysiumin ympäröimiä ja niiden kapseli on muodostunut kaksinkertaisesta perimysiumista intrafusaalisäikeiden ympärille. Lihassukkulat viestittävät keskushermostoa jatkuvista lihastonuksen muutoksista, liikkeistä, normaalin elastisiteetin vähenemisestä, kehon osien asennoista, lihaksen absoluuttisesta pituudesta ja pituuden muutoksista (nopeus). Toimiakseen oikein lihassukkulan pitää pystyä pitenemään, lyhenemään ja liukumaan, jotta sen annulospiraali- ja sekundaaripäätteet voivat venyttyä ja antaa täsmällistä informaatiota keskushermostolle.
Osoitimme myös, että ikääntyminen lisää lihassukkulan kapselin paksuutta ja vähentää liikuntaelimistön herkkyyttä lihastonuksen vaihteluihin ja tämä voi selittää sen miksi ikääntyneillä proprioseptiikka on huonompaa. Samat muutokset havaittiin multifidus-lihaksissa (lampailla) selkäkivun yhteydessä.
Löydökset ja suositukset.
Faskiaa tulisi pitää perifeerisen motorisen kontrollin ja proprioseption avaintekijänä. Tutkittu tieto lisää ymmärrystämme faskioiden biomekaanisesta käyttäytymisestä sekä niiden osuudesta akuutissa ja kroonisessa kivussa. Lähteet löytyvät FM osion lopusta.
Faskiamanipulaatio® – menetelmä esittelee kokonaisen biomekaanisen mallin, joka auttaa tulkitsemaan faskian osuutta tuki-ja liikuntaelimistöön liittyvissä toimintahäiriöissä. Tämän manuaalisen menetelmän perusajatus on tunnistaa tarkat, paikalliset faskian alueet, jotka liityvät tiettyyn toimintahäiriöön tai liikerajoitukseen. Kun toimintahäiriöinen, rajoittunut tai kivulias liike (suunta) on löydetty, tunnistetaan paikalliset faskiassa olevat alueet ja näitä tarkasti määritettyjä faskian alueita manipuloimalla voidaan palauttaa liikesegmentin normaali toiminta, yleensä liikkeen laajuus ja kivuttomuus, lihastoiminnan normalisoituminen ja nivelten stabiliteetti.
Faskiamanipulaatio - menetelmä
Mitä Faskiamanipulaatio® on ja mihin se perustuu. Käytän esittelyn pohjana käännöstä vuonna 2019 ilmestyneestä ”Fascia The Tensional Network of the Human Body”-kirjan toisen painoksen Faskiamanipulaatio®-luvusta, jonka päivitin Antonio Steccon kanssa. Jätin pois laaja-alaisiin, systeemisiin vaivoihin ja toiminnallisiin sisäelinvaivoihin liittyvät asiat, niistä myöhemmin.
Alla oleva linkittyy liikuntaelimistöön (FM® tasot 1 ja 2-kurssit).
Faskiamanipulaatio® on italialaisen fysioterapeutin Luigi Steccon kehittämä manuaalinen terapia tuki- ja liikuntaelinten toimintahäiriöiden ja kivun hoitoon. Lähes 50 vuoden aikana anatomisten tutkimusten ja kliinisen käytännön kautta kehittynyt menetelmä perustuu kolmiulotteiseen biomekaaniseen malliin ihmisen faskiajärjestelmästä (Stecco 2016; Stecco & Stecco 2009, 2014; Stecco & Stecco 2016, 2017, 2023). FM® biomekaanisen mallin peruslähtökohtana on, että faskia ei ole vain yhtenäinen kalvo vaan sillä on erityinen ja selkeä rakenne ja suhde alla oleviin lihaksiin ja sisäelimiin.
Faskia on:
– motorisia yksiköitä koordinoiva elementti myofaskiaaliset yksiköt)
-yhdistävä elementti yksisuuntaisten myofaskiaalisten yksiköiden välillä (myofaskiaaliset liikeketjut)
-yhdistävä elementti kehon segmenttien välillä jänteisten laajentumien ja retinaculumien (myofaskiaaliset spiraalit) välityksellä
Faskian atomian ja fysiologian tutkimukset tukevat näitä biomekaanisia malleja ja lukuisat anatomiset dissektiotutkimukset ovat osoittaneet, että:
-lihassäikeitä kiinnittyy suoraan syvään faskiaan (Stecco ym. 2007a, 2013, Stecco C 2015, Fan ym. 2018)
-lihassäikeet jakautuvat liikesuuntien mukaan (Stecco ym. 2008, 2009, 2013, 2019)
-jänteiset laajentumat yhdistävät peräkkäisiä segmenttejä (Stecco ym. 2009b, 2013; Wilke ym. 2016).
Faskiamanipulaatio käytännössä
Tuki- ja liikuntaelimistön toimintahäiriöiden FM® -menetelmälle on ominaista analyyttinen toimenpide, kliininen päättely, joka johtaa jokaisen kuntoutujan yksilölliseen hoitoon. Kodifioitujen liike- ja palpaatiotestien yhdistelmä antaa terapeutille mahdollisuuden määrittää, mitkä syvän faskian pisteet (myofaskiaalisten yksiköiden koordinaatio tai fuusiokeskukset) tai pinnallisen faskian alueet liittyvät johonkin tiettyyn toimintahäiriöön. Jokaisella faskian pisteellä on tarkka anatominen sijainti faskiajärjestelmässä biomekaanisen mallin mukaan, joka perustuu liikkeen toiminnalliseen tulkintaan. Tärkeintä on kliinisen päättelyn ja liike- sekä palpaatiotestien avulla löytää alue, jolla on merkitystä tutkittavan oireiden kannalta.
Faskiajärjestelmän biomekaaninen malli
Tuki- ja liikuntaelimistön biomekaaninen malli
FM® -menetelmässä myofaskiaalinen järjestelmä nähdään biomekaanisen mallin mukaan kolmiulotteisena jatkumona. Liikuntaelimistön toimintahäiriöissä pyritään vaikuttamaan (pääasiassa) syvään faskiaan, mukaan lukien epimysium ja retinaculumit.
Myofaskiaalinen jatkumo on hyvin rakentunut ja helposti analysoitavissa faskiajärjestelmää toiminnallisesta näkökulmasta tulkitsevalla biomekaanisella mallilla, jonka peruselementti tai toiminnallinen yksikkö on myofaskiaalinen yksikkö.
Myofaskiaalinen yksikkö
Jokainen myofaskiaalinen yksikkö (MFY) käsittää mono- ja biartikulaariset lihassäikeet, faskiarakenteet, luut, hermopäätteet ja nivelen, joka liittyy kehon segmentin liikuttamiseen tiettyyn suuntaan. Toisin sanoen jokainen MFY on toiminnallinen yksikkö, joka koostuu kolmesta yhdessä toimivasta elementistä:
– – voimaa tuottava elementti – yksisuuntaiset lihassäkeet
– – koordinoiva elementti – syvät faskiat
– – perseptiivinen elementti – hermorakenteet, afferentit ja efferentit nivel- ja myofaskiaalisissa rakenteissa.
– veri- ja imusuonet
Jokaisen MFY:n monoartikulaariset säikeet ovat yleensä syvempiä lihassäikeitä, jotka ovat erikoistuneet liikuttamaan niveltä yhdessä tasossa, ja nämä säikeet voivat olla mukana agonistien ja antagonistien välisessä vuorovaikutuksessa. Lähes jokaisessa MFY:ssä joukko monoartikulaarisia lihassäikeitä kiinnittyy lihastenväliseen kalvoon, joka erottaa kaksi antagonistista saman tason MFY:ä (Turrina ym. 2013). Aina kun agonisti MFY aktivoituu, lihasten väliseen kalvoon kohdistuva veto voi aiheuttaa jännitystä antagonisti-MFY:ssä. Huijingin (2009) tutkimukset agonistien ja antagonistien vuorovaikutuksesta tukevat tätä hypoteesia agonistien ja antagonistien välisessä toiminnassa.
MFY:n biartikulaariset lihassäikeet voisivat synkronoida kahden peräkkäisen MFY:n toimintaa muuttamalla tarvittaessa proksimaalisen segmentin sijaintia suhteessa distaalisen segmentin liikkeisiin tai päinvastoin. Samanaikaisesti vastaavien MFY:n monoartikeulaariset lihassäikeet voisivat tarjota lisävakautta nivelille niiden liikkuessa.
Erilaiset tutkimukset osoittavat mono- ja biartikulaaristen lihassäikeiden osuuden useiden nivelten liikkeissä (Savelberg & Meijer 2003; Kurtzer et al. 2006).
Jokaisen MFY:n jotkin lihassäikeet kiinnittyvät suoraan sitä peittävään faskiaan, mikä osaltaan ylläpitää faskian perustensiota ja takaa sen, että faskiaa venytetään tiettyyn suuntaan joka kerta kun nämä lihassäikeet supistuvat (Stecco ym. 2008a, 2009b, 2019, 2023).
Center of perception (CP), suomentaisin sen oireilussa oirealue ja muutoin ”aistinalue”, eli missä vedot ja liike tunnetaan. Se on tarkka nivelen alue, jossa MFY:n nivelkapseliin, jänteisiin ja nivelsiteisiin kohdistuvan vetovoiman uskotaan konvergoivan, lähentyvän. Toimintahäiriöisessä MFY:ssä tämä veto ei kohdistu oikean fysiologisen akselin suuntaisesti, mikä aiheuttaa nivelen liikkeen epätasapainoa, eli toimintahäiriön. Toimintahäiriö voi johtaa nivelten epävakauteen ja kudosten inflammaatioon.
Koordinaatiokeskus (CC center of coordination): pieni alue syvässä faskiassa, jossa MFY:n lihassukkulan intrafusaalisten säikeiden kohdistama veto konvergoi (”piste”, johon viitattiin aiemmin).
Jokaisen MFY:n sisällä olevalla CC:llä uskotaan voivan koordinoida kyseiseen MFY:öön sisältyviä motorisia yksiköitä.
On olemassa näyttöä motoristen yksiköiden heikentyneestä koordinaatiosta nivelkipujen yhteydessä (Mellor & Hodges 2005), vaikka mekanismia ei tunneta. Faskiamanipulaatio®-malli ehdottaa uutta neurofysiologista perustaa CC:n koordinoivalle roolille.
Motoriset yksiköt aktivoituvat jokaisen liikkeen aikana, jolloin lihassäikeet supistuvat vaaditun nivelliikkeen asteen ja suunnan mukaan.
Lihassukkulan kapseli on kiinni lihaksen sisäisessä sidekudoksessa (ei supistuvassa elementissä) ja jatkumoa endo- , peri- ja epimysiumin kanssa.
Kun gammamotoneuroni stimuloi lihassukkulan intrafusaaliset säikeet supistumaan, sen aiheuttamana pieni venytys etenee koko faskian jatkumossa epimysiaalisen faskian koordinaatiokeskukseen asti.
Jos faskia on elastinen CC:n kohdalla, se mukautuu tähän venytykseen, mikä mahdollistaa lihassukkuloiden normaalin toiminnan, alfamotoneuronin aktivaation ja sujuvan lihassupistuksen.
Jos CC:n faskia ei ole elastinen, lihassukkulan supistuminen voi häiritä motorisen yksikön aktivoitumista. Epäyhtenäinen motorisen yksikön aktivaatio johtaa tällöin koordinoimattomaan liikkeeseen, joka koetaan CP:ssä joko nivelen epävakautena tai kipuna (Pedrelli ym. 2009; Stecco ym. 2014, 2023; Kalichman ym. 2016; Pintucci ym. 2017).
MFY:n faskian muutosten/mukautumattomuuden seurauksia :
- epätarkka lihasten rekrytoituminen, viiveet lihasten synkroniassa ja liikkeen ajoituksessa
- ei-fysiologinen nivelliike, liikerajoitukset, kuormitusmuutokset
- nivelrakenteiden ja sitä ympäröivien pehmytkudosten nosiseptorien aktivoituminen ja kipu, rasitusmurtumat
On loogista käsitellä ongelman syytä pikemminkin kuin seurausta.
Tieto MFY:n anatomiasta auttaa tässä kliinisessä päättelyssä
Faskiamanipulaatio hoitoprosessi
FM® -menetelmässä on systemaattinen arviointiprosessi MFY-toiminnan arvioimiseksi. Kun taustahistoria on selvitetty, tehdään liiketestit toimintahäiriöisten MFY:iden selvittämiseksi. Koska jokainen MFY suorittaa yhden liikkeen, yhdessä nivelessä ja tiettyyn suuntaan, isotoniset tai isometriset liiketestit voivat paljastaa, kumpi liiketaso on rajoitetumpi ja/tai kivulias. Siksi yksittäisten MFY:iden testaamiseksi kullekin segmentille on valittu kuusi erityistä liiketestiä. Voidaan käyttää myös toiminnallisia liikkeitä tutkittavan mukaan.
Vrt neurologinen kuntoutuja ja huippu-urheilija, lapsi ja iäkäs.
Seuraava vaihe on CC:n vertaileva palpaatio. Tässä vaiheessa terapeuttien on tärkeää tietää eri CC:n tarkka sijainti. Terapeutti vertailee tutkittavan palpaation aikana havaitsemia aistimuksia (esim. neulamainen kipu, heijastekipu) ja sidekudoksen laatua (esim. fibroottinen, joustavuuden puute jne.). Normaaliolosuhteissa CC ja CF eivät ole kivuliaita, eivätkä aiheuta heijastekipua palpoitaessa, koska jos faskia on elastinen, se mukautuu palpaation aikaansaamaan paineeseen ja liukumiseen eivätkä hermopäätteet ole herkistyneet. Kuvassa polven faskiarakenteiden palpaatio.
Toimintahäiriöihin liittyy usein vierekkäisiä segmenttejä (agonisti/antagonistikompensaatio) tai kompensaatio faskiaalisissa aitioissa (myofaskiaalinen liikeketju) tai vaihtelevat oireet eri nivelissä (myofaskiaalinen spiraali).
Biomekaaninen malli on hyödyllinen tulkittaessa kompensaation siirtymistä yhdestä MFY:stä toiseen tai kehittymistä alkuperäisestä segmenttihäiriöstä yleisempään toimintahäiriöön. Arviointia voi tarvittaessa laajentaa:
- yhdestä MFY:stä distaaliseen tai proksimaaliseen CC:hen samaa myofaskiaalista liikeketjua pitkin
- CC:hen antagonistiliikeketjussa
- 2-3 CC:n liittyvään fuusiokeskukseen nivelen retinaculumeissa tai vartalolla
Hoidon tulee aina pyrkiä palauttamaan tasapaino koko faskiajärjestelmässä.
Koska FM® kohdistetaan etäällä varsinaisesta nivelkipupaikasta (CP), sillä on hyvin vähän vasta-aiheita ja tätä menetelmää voidaan käyttää turvallisesti myös toimintahäiriön akuutin vaiheen aikana.
Lähteet:
1: Stecco A, Giordani F, Fede C, Pirri C, De Caro R, Stecco C. From Muscle to the Myofascial Unit: Current Evidence and Future Perspectives. Int J Mol Sci. 2023 Feb 24;24(5):4527. doi: 10.3390/ijms24054527. PMID: 36901958; PMCID: PMC10002604.
2: Fede C, Petrelli L, Pirri C, Neuhuber W, Tiengo C, Biz C, De Caro R, Schleip R, Stecco C. Innervation of human superficial fascia. Front Neuroanat. 2022 Aug 29;16:981426. doi: 10.3389/fnana.2022.981426. PMID: 36106154; PMCID: PMC9464976.
3: Suarez-Rodriguez V, Fede C, Pirri C, Petrelli L, Loro-Ferrer JF, Rodriguez-Ruiz D, De Caro R, Stecco C. Fascial Innervation: A Systematic Review of the Literature. Int J Mol Sci. 2022 May 18;23(10):5674. doi: 10.3390/ijms23105674. PMID: 35628484; PMCID: PMC9143136.
4: James G, Stecco C, Blomster L, Hall L, Schmid AB, Shu CC, Little CB, Melrose J, Hodges PW. Muscle spindles of the multifidus muscle undergo structural change after intervertebral disc degeneration. Eur Spine J. 2022 Jul;31(7):1879- 1888. doi: 10.1007/s00586-022-07235-6. Epub 2022 May 27. PMID: 35618974; PMCID: PMC7613463.
5: Fede C, Petrelli L, Guidolin D, Porzionato A, Pirri C, Fan C, De Caro R, Stecco C. Evidence of a new hidden neural network into deep fasciae. Sci Rep. 2021 Jun 16;11(1):12623. doi: 10.1038/s41598-021-92194-z. PMID: 34135423; PMCID: PMC8209020.
6: Fan C, Pirri C, Fede C, Guidolin D, Biz C, Petrelli L, Porzionato A, Macchi V, De Caro R, Stecco C. Age-Related Alterations of Hyaluronan and Collagen in Extracellular Matrix of the Muscle Spindles. J Clin Med. 2021 Dec 24;11(1):86. doi: 10.3390/jcm11010086. PMID: 35011824; PMCID: PMC8745670.
7: Fede C, Porzionato A, Petrelli L, Fan C, Pirri C, Biz C, De Caro R, Stecco C. Fascia and soft tissues innervation in the human hip and their possible role in post-surgical pain. J Orthop Res. 2020 Jul;38(7):1646-1654. doi: 10.1002/jor.24665. Epub 2020 Mar 22. PMID: 32181900.
8: Giuriati W, Ravara B, Porzionato A, Albertin G, Stecco C, Macchi V, De Caro R, Martinello T, Gomiero C, Patruno M, Coletti D, Zampieri S, Nori A. Muscle spindles of the rat sternomastoid muscle. Eur J Transl Myol. 2018 Dec 13;28(4):7904. doi: 10.4081/ejtm.2018.7904. PMID: 30662700; PMCID: PMC631713